メールでご連絡いただいた方には、当院から電話にて確認のご連絡をさせていただきます。それをもちまして、ご予約の確定となります。（ご都合の良い時間がございましたらご記入ください）

お急ぎの方、また当日のご予約は直接お電話にてお願いいたします。
TEL 045-573-7059

万が一、5日以上経っても連絡がない場合は、何らかのトラブルが考えられますので、恐れ入りますが直接お電話にてお問い合わせください。

なお、個人情報に関しては院内で厳重に保管いたします。

* 入力必須項目